お名前 (★必須・匿名可：ただし匿名とされた場合には、実質的な解決措置が取れませんので、あらかじめご了承ください)

返信をご希望のメールアドレス (★必須)：
半角で、正確にご記入ください。特に携帯メールへの返信をご希望の場合には、ＰＣからのメールが受信できるように設定をお願い致します。

会社名・団体名 (★必須)：
会社名は正確にお書きください。会社が所属する団体等が相談窓口を設けている場合には、その団体名も必ずご記入ください。

雇用形態
--選択してください--正社員契約社員（無期）契約社員（有期）パート・アルバイト（無期）パート・アルバイト（有期）その他

入社年月又は雇用期間：
入社年月か雇用期間のいずれかで結構です。正確にわからない場合には、おおよそでも結構です。

あなたの所属部署及び職位：
営業課、経理課、総務部、○○部○○課課長代理、○○班班長、○○チームサブマネジャー、○○事業所長、○○工場長など

◎以下では、トラブルの具体的な内容についてお書きください。問題が複数ある場合には、そのうち主なものについてご記入いただき、その他の問題については、「その他問題について、自由にお書きください」にご記入ください。

トラブルの相手 (★必須)：
直属の上司、部下、先輩、同僚、他部署の上司、など

トラブルの発生時期・期間 (★必須)：
正確にわからない場合には、おおよその時期、期間で結構です

トラブルの発生場所 (★必須)：
職場で、会議室で、取引先で、移動中の車内で、宴席で、など

トラブルの具体的な言動 (★必須)：
誹謗中傷された、人格否定された、侮辱された、暴言を吐かれた、といった抽象的な表現ではなく、「何と言われたのか」「何をされたのか」を具体的にお書きください。

その他問題について自由にお書き下さい：
上記に記入された問題についての補足や、その他の問題について、自由にご記入ください。

トラブルの原因：
今回のトラブルの原因ではないかとあなたがお考えになる事実があれば、ご記入ください

トラブルに対する解決行動の有無とその内容、顛末 (★必須)：
直接本人に話した、上司や人事に相談した、などすでに何らかの解決行動を起こされている場合には、その内容に加えて、それに対してなんらかの対応があったのか、ないのかについてもご記入ください。まだ何ら解決のための行動を起こしていない場合には、その旨をご記入ください。

あなたが希望する解決の内容、方向性 (★必須)

会社側への報告に対する同意 (★必須)
「同意する」
必ずチェックを入れてください。

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